Esperienza PIPAC Policlinico Universitario Agostino Gemelli – IRCCS

La carcinosi peritoneale (PC) è una forma di diffusione neoplastica molto comune nella storia naturale dei tumori gastrointestinali infatti l’incidenza della disseminazione peritoneale da neoplasie gastro-intestinali è stata osservata nel 8-15% dei casi nel carcinoma colon-retto alla diagnosi e in oltre il 50% dei casi di recidiva dopo resezione del tumore primitivo, rappresentando in circa la metà dei casi, l’unica sede di malattia. Nel passato la carcinosi peritoneale era considerata una condizione di malattia a prognosi altamente sfavorevole, tuttavia da almeno una decade, in pazienti selezionati, si ottengono risultati incoraggianti nella cura della carcinosi da neoplasie non ginecologiche tramite trattamenti combinati chirurgici e chemioterapici locoregionali. Come proposto inizialmente da Sugarbaker, la carcinosi è oggi considerata una malattia locoregionale e come tale viene affrontata. Nel tempo si sono quindi affermati trattamenti che combinano una chirurgia citoriduttiva con la chemioterapia intraperitoneale ad alte temperature (HIPEC). Non tutti i pazienti tuttavia possono essere sottoposti alla chirurgia citoriduttiva per estensione di malattia o presenza di comorbidità, restando pertanto esclusi da un trattamento adeguato per una malattia con coinvolgimento sia sistemico che locoregionale. In questo senso è stata messa a punto la PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy), pensata proprio per il trattamento della carcinosi peritoneale nei pazienti sui quali non si può intervenire con la chirurgia citoriduttiva. Questa tecnica, sviluppata in Germania nel 2013 dal Prof Marc-André Reymond, è stata di recente introdotta in altri ospedali europei ed oggi si può effettuare anche in Italia nell’ambito di protocolli sperimentali. La tecnica permette la somministrazione di farmaci chemioterapici nella cavità addominale sotto forma di aerosol attraverso un flusso d’aria pressurizzato durante una laparoscopia. Questa tecnica consente di ottenere una distribuzione omogenea del farmaco all’interno della cavità peritoneale, sfruttando le proprietà fisiche dei gas. L’accesso laparoscopico consente inoltre la contestuale esecuzione di biopsie per lo studio istologico e di risposta alla terapia oltre l’eventuale aspirazione del liquido ascitico. L’obiettivo della PIPAC è quello di controllare l’ulteriore diffusione della carcinosi, evitare il riformarsi dell’ascite, e, nei casi con migliore risposta, di preparare il paziente a un intervento chirurgico citoriduttivo curativo. I vantaggi sono la ripetibilità della metodica, la scarsa invasività, la ridotta incidenza degli effetti collaterali tipici della chemioterapia sistemica e la possibilità di monitorare la risposta alla chemioterapia locale.

• A chi proponiamo la PIPAC?

PIPAC può essere offerto ai pazienti con carcinosi peritoneale di origine colorettale, gastrica, ovarica o da malattia primitiva del peritoneo, il mesotelioma peritoneale o pseudomyxoma peritonei.
Questa tecnica viene offerta ai pazienti con una malattia stabilizzata dalla normale della chemioterapia sistemica (intra-venosa) ed in casi selezionati può essere somministrata in combinazione con la chemioterapia tradizionale. Solitamente si ripete tre volte a sei settimane di distanza.
La PIPAC rappresenta ad oggi un’ulteriore arma a disposizione nel controllo della carcinosi peritoneale accanto alla citoriduzione chirurgica integrata alla chemioterapia intraoperatoria ad elevate temperature (HIPEC) e alla tradizionale chemioterapia. In atto appare come un trattamento complementare che può essere offerto ai pazienti troppo fragili per sostenere un trattamento chirurgico, che hanno sviluppato una resistenza temporanea alla chemioterapia sistemica convenzionale o che presentano un’estensione troppo grande della malattia per beneficiare di un intervento chirurgico completo con chemioterapia intraoperatoria.

• Efficacia della PIPAC

Sono stati condotti numerosi studi di fase II che dimostrano come la procedure sia sicura e che garantisca un’efficacia antitumorale sulle metastasi peritoneali nel 40-60% dei casi. Sono in corso invece diversi studi multicentrici di fase III per valutare la superiorità della PIPAC rispetto ai trattamenti tradizionali. Ad oggi l’UOC di Chirurgia del Peritoneo e del Retroperitoneo (Direttore Prof. Fabio Pacelli) è il centro italiano con maggiore esperienza in questo campo avendo effettuato circa 150 procedure PIPAC nell’ambito di un percorso clinico assistenziale approvato dalla direzione sanitaria per carcinosi peritoneale ad origine gastrointestinale. Tale casistica è stata oggetto di due pubblicazioni sulle metastasi peritoneali ad origine gastrica (Di Giorgio A et al. Systemic chemotherapy and pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC): a bidirectional approach for gastric cancer peritoneal metastasis. Surgical Oncology. 2020)e biliopancreatica (Di Giorgio A et al. Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy with cisplatin and doxorubicin or oxaliplatin for peritoneal metastasis from pancreatic adenocarcinoma and cholangiocarcinoma. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2020).

• La procedura

La PIPAC viene eseguita in anestesia generale, il che significa che il paziente dorme dall’inizio alla fine dell’operazione. Dopo l’induzione dello pneumoperitoneo, si procede ad un’accurata esplorazione della cavità addominale per via laparoscopica. Si può così valutare l’entità della carcinosi peritoneale ed eseguire di biopsie del peritoneo per l’ottenimento dell’esame istologico e per la valutazione della risposta alla terapia. Viene quindi introdotto un dispositivo (Capnopen- MIP, Reger Medizintechnik, Rottweil, Germany) in grado di nebulizzare la chemioterapia sotto forma di aerosol tramite un iniettore ad alte pressioni (Arterion Mark 7®, Medrad, Germany). Il farmaco viene nebulizzato in pochi minuti e poi lasciato in sospensione in addome per altri trenta minuti. Inoltre, il regolare svolgimento della procedura viene monitorato continuativamente tramite la telecamera laparoscopica. L’azione combinata di aerosol e della pressione dello pneumoperitoneo consente una distribuzione omogenea dei farmaci nell’addome e una profonda penetrazione del farmaco nelle metastasi peritoneali. Questa modalità di somministrazione consente una riduzione fino a dieci volte le dosi convenzionali, il che limita gli effetti avversi sistemici della chemioterapia tradizionale endovenosa.

La PIPAC, sebbene non scevra da rischi chirurgici, è comunque una procedura minimamente invasiva e pertanto è generalmente prevista una degenza di due giorni.

La UOC di Chirurgia del Peritoneo e del retroperitoneo del Policlinico Gemelli è un centro ad alto volume, vengono eseguite infatti 100 Laparoscopie associate o meno a PIPAC/anno per carcinosi peritoneale a partenza da tumori gastro intestinali (stomaco – colon – pancreas).

DIRECTOR – 2nd International ISSPP PIPAC Virtual Training Workshop Rome 2020 | Fondazione Policlinico Universitario Gemelli – IRCCS